Колонка Александра Бородько

       Календарный возраст в прежние, менее суетные времена никого не огорчал до такой степени как сейчас, особенно женщин, да и мужчин тоже. Зрелость и старость имели кроме болезней, немощей и стареющей внешности свои положительные стороны: взрослые дети, маленькие внуки, пирожки по воскресеньям у любимой бабушки и дедушкины сказки на ночь. Ученые мужи завершали свои фундаментальные труды, неученые — делились опытом мастерства с учениками. Убеленные сединами воины сами по себе были опорой и славой отечества. Безумцы же искали эликсир вечной молодости. Но, как известно, бодливой корове Бог рог не дает. Не мне судить, повезло нам или не повезло жить в столь беспокойный век, но его плоды после падения «железного занавеса» — это объективная реальность, хороши они или не очень. Менее, чем за 15 лет до неимоверных размеров разрослись такие отрасли, как косметология, эстетическая медицина и эстетическая хирургия. Образовалась такая себе элитная медицинская тусовка. Казалось бы, чего еще желать? Бери, пользуйся да радуйся! Ан нет… Пару-тройку лет спустя, появились первые «ласточки», так называемые «жертвы» этой неспокойной медицины, коих с годами становится все больше. Что же в этом удивительного? Академические школы этого направления в стране отсутствовали, хоть у немцев опыт перенимай, как во времена Петра Великого. Но, как известно, что немцу хорошо, то русскому смерть и наоборот. Их женщины соглашаются с неточностью медицины и хирургии как науки, а наши — нет, хоть кол им на голове теши. К слову сказать, наши спецы во многих вещах никак не хуже заморских, в некоторых — даже лучше. НО! Нам всем не хватает, как бы правильнее выразиться, целости восприятия предмета, его окончательного понимания, начиная от государственного строя и заканчивая половой тряпкой, чего уж говорить о медицине. Между тем, многочисленные жертвы модного медицинского направления — прямой и видимый укор всем нам, уважаемые коллеги. Это мы с вами, как дети малые, открыли «ящик Пандорры», а теперь делаем хорошую мину при плохой игре. Сегодня никто из нас не в силах остановить бурный поток нереальных обещаний красоты и молодости на телевидении, в печати и в сети Интернета. И если в середине 90-х годов ушедшего века хотя бы врач мог разобраться в растущем ворохе предложений, то сейчас и ему не под силу разгрести такую кучу косметического мусора. О весьма «компетентных и начитанных» клиентах я уж и не говорю.

Но нужно, все-таки, пытаться с чего-то начинать, иначе позор нам и нашим детям. Не зря все математики в мире утверждают: для того, чтобы справиться с большой задачей, нужно ее разделить на составляющие части, каждую из них решить отдельно и потом воссоздать цельную картину.

Большая проблема у нас с вами одна — ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ СТАРЕНИЯ.

Составляющих частей много.

1. ПРИЧИНЫ СТАРЕНИЯ

А) Внутренние причины:

— генетическая программа старения всего организма в целом (примем за аксиому тот факт, что она неизменяема);

— острые и хронические заболевания внутренних органов и других систем организма врожденного и приобретенного характера;

Б) Внешние причины:

— питание (недоедание, переедание, пристрастие к алкоголю и табаку, употребление генетически измененной пищи);

— окружение (в условиях мегаполиса воздух, непрекращающийся шум, изнурительная работа, хронический стресс и недосыпание);

— уход за собой (бездумное и безсистемное применение на себе всего, что попадается под руку, советуется подругами, случайными лекарями, рекламой в средствах массовой информации, утренним взглядом в зеркало).

2. СТАРЕЮЩИЕ ВИДИМЫЕ ЧАСТИ ТЕЛА, КОТОРЫЕ ТРУДНО СКРЫТЬ:

А) Лицо

Б) Шея

В) Руки

Г) Большие объемы при ожирении

Поскольку лицо — это зачастую визитная карточка, о его проблемах и поговорим.

Для того, чтобы определиться ЧТО ДЕЛАТЬ с лицом вашего пациента (операцию, инъекции, пилинги по очереди или одновременно), желательно выяснить ЧТО УЖЕ ПРЕДПРИНИМАЛОСЬ ранее? Затем неплохо бы поинтересоваться общим состоянием здоровья, образом жизни, а самое главное — причинами, которые этого самого пациента к вам привели и степенью их адекватности. Далее уже можно приступить к собственно анализу внешне видимых признаков старения лица. Кроме платежеспособности, календарного возраста и совершенно безполезного знака зодиака настоятельно рекомендуется обратить внимание на следующие детали:

КОЖА:

— Отсутствие или наличие патологических элементов (сыпь, телеангиоэктазии, дисгормональный гирсутизм);

— Степень жирности кожи (проверяется обычно прикладыванием папиросной бумаги, спустя 2-3 часа после умывания с косметическим мылом на пяти участках лица: лоб, нос, подбородок, щеки в количестве двух штук). Три жирных пятна в Т-зоне говорят об относительно нормальной жирности, наличие меньшего количества жирных участков или их отсутствие свидетельствуют о склонности к сухости либо пересушенной коже. Наличие жирных пятен практически на всех 5-ти участках — верный признак жирной кожи;

— Степень выраженности пор сальных желез, рубцы после оспы и акне, посттравматические рубцы;

— Тонус кожи (определяется щипковым тестом над бровью, на нижних веках, щеках, по контуру нижней челюсти и на коже шеи). Если кожа самостоятельно расправляется в течение 3-5 секунд — тонус ее можно считать нормальным или хорошим. При более медленном разравнивании — сниженным или крайне низким при отсутствии возвращения в исходное состояние.

— Толщина и плотность дермального слоя (определяется таким же образом, только кожу при этом нужно как бы оттягивать). Легко растяжимая кожа говорит о высокой эластичности дермального слоя и отсутствии жеского сцепления с поверхностным мышечно-фасциальным слоем. С одной стороны она благодарно отвечает на любые дермато-косметологические манипуляции, включая операции, с другой — достигнутый эстетический результат весьма непродолжительный. Трудно растяжимая кожа свидетельствует о преобладании в дерме коллагеновых волокон над эластичными и более жесткой сцепке с ПМФС. Достигнутые иногда титаническим трудом положительные результаты хирургов и дерматокосметологов при таком типе кожи сохраняют их достаточно долго.

— Подкожная жировая клетчатка (при ожирении в избытке выражена на всех участках лица и шеи, оценивается, как правило, толщиной кожной складки). Складка толщиной до 1 см. говорит об умеренности подкожно-жирового слоя, более 1 см. — избыток, менее 1 см. — недостаточность или гипотрофия подкожно-жирового слоя. Если лицо практически обтянуто кожей, можно смело заявлять об атрофии или крайнем истощении подкожного жира. Такие состояния могут быть как врожденными, так и приобретенными вследствие разных причин и требуют дальнейшего исследования.

МИМИЧЕСКИЕ МЫШЦЫ:

— Сверхактивная мимика, образующая, особенно на тонкой и сухой коже, множественные морщины мелкого и среднего калибра;

— Умеренная мимика лица (как правило, самая благоприятная для одновременного использования филлеров, ботулотоксина А и полингов, если процессы старения не зашли слишком далеко);

— Сниженная мимическая активность. Так называемое «тяжелое», малоподвижное лицо, которое встречается часто при гипотиреозе и ожирении. Любые вмешательства в этой ситуации, начиная от операции и заканчивая косметической процедурой, никогда не принесут полноценного положительного результата, если пациент или пациентка не сбросит общий вес.

ГРАВИТАЦИОННЫЙ ПТОЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ (кожи, подкожной жировой клетчатки, мимических мышц):

NB: Степень выраженности птоза в подавляющем большинстве случаев должна являться главным фактором, определяющим решение врача. Должна всегда доминировать мысль о степени и сопоставимости предполагаемого хирургического или иного риска с целесообразностью планируемого вмешательства. Так ли уж оно необходимо? Это ведь не « скорая помощь».

Условно гравитационный птоз можно разделить на три степени, каждой из которых соответствуют определенные изменения на лице.

I степень гравитационного птоза:

— Наружные отделы бровей приобретают более горизонтальное положение, чем в юном возрасте. По этой причине женщины часто «выщипывают» хвостики бровей.

— Незначительный блефарохалазис верхних век (при открытых глазах образуются складки на верхних веках, не доходящие до ресничного края, которые исчезают при смыкании век). Этот признак является относительным показанием для блефаропластики и частично может быть устраним объемной контурной пластикой филлерами на основе гиалуроновой кислоты.

— Врожденный или приобретенный птоз верхних век разной степени выраженности. Зачастую здесь бывает необходимо микрохирургическое вмешательство, а кажущаяся простота коррекции для эстетических хирургов может закончиться крайне неудачно.

— Обнажение (скелетизация) нижнего края орбиты, что часто вызывает видимость «темных кругов» под глазами из-за близко подступивших к коже венозных сосудов. Это происходит в связи с ослабеванием, расширением и, как следствие, опущением нижней порции круговой мышцы глаз. В этот период, ослабленная отсутствием естественного мышечного бандажа, септальная перегородка, которая начинается от нижнего края глазницы и доходит до края нижнего века позволяет жировой «подушке» глазного яблока слегка «выпятиться» вперед. Многие пациенты это явление воспринимают как грыжу нижних век, но стоит попросить пациентку улыбнуться — псевдогрыжа исчезает. Удаление подобного жирового «избытка» классическим путем — грубейшая ошибка начинающего хирурга, т.к. в результате операции край нижнего века обязательно закруглится из-за отсутствия мышечной поддержки, а кожа после удаления «грыжи» еще больше подчеркнет костный край орбиты. В этой ситуации, на мой взгляд, более приемлема объемная контурная пластика подглазничных зон в сочетании с пилингом.

— Незначительные признаки наличия носо-слезной борозды, которые тоже успешно корректируются объемной контурной пластикой.

— Незначительная депрессия носогубной складки у наружного крыла носа — является безопасным показанием для легкой коррекции гиалуроновой кислотой.

— Едва заметное опущение наружных уголков рта. Эта небольшая проблема успешно решается комбинированным применением ботулотоксина А и последующей коррекцией филлерами на основе гиалуроновой кислоты.

— Нарушение четкости, плавности и непрерывности контура нижней челюсти, особенно при наклоне подбородка к груди. В этой ситуации первоначальное применение ботулотоксина А по контуру нижней челюсти, а затем последующее моделирование гиалуроновой кислотой дают неплохие результаты.

II степень гравитационного птоза (может включать все вышеперечисленные признаки и в дополнение к ним):

— Нависание мягких тканей над переносицей (особенно выражено у людей с неэластичной, плотной кожей и малоподвижной мимикой). На этой стадии птоза грубейшей ошибкой считается применение ботулотоксина А для коррекции морщин лба.

— Выраженное опущение наружных отделов бровей, вызывающее нависание кожной складки в области «гусиных лапок» (наружных периорбитальных морщин). В этой ситуации баловство инъекциями крайне неуместно.

— Выраженный блефарохалазис верхних век (кожная складка верхних век при открытых глазах практически лежит на ресницах, не исчезает она и после смыкания век. Это состояние часто сопровождается выпячиванием «грыжи» внутреннего угла верхнего века). Можно считать эту ситуацию абсолютным показанием для верхней блефаропластики.

— Наружный угол глаза (так называемый наружный кантус) снижается до уровня внутреннего, тогда как в норме он должен быть выше на 3-4, даже 5 мм., в зависимости от формы глазной щели. В связи с ослаблением связочного аппарата наружного кантуса происходит закругление (провисание) края нижнего века, которое само по себе не в состоянии удержать массив мягких тканей подглазничной зоны.

— Скуловой жир, создающий в юном возрасте плавный S-образный изгиб, начинающийся от наружного угла глаза, в зрелые годы «съезжает» по поверхности скуловой кости вниз и к середине, создавая у «просвещенных» пациентов твердую уверенность в том, что это ни что иное, как жировая грыжа. Более того, не прекращая своего «сползания», жировая ткань скуловой зоны в значительной степени подчеркивает образовавшуюся ранее еле заметную носо-слезную борозду и, что еще хуже, сдвигает своим весом нижележащие мягкие ткани к носогубной складке, которые образуют над ней приличное нависание. Попытка поднять такую «глыбу» только за счет непосредственного введения в носогубную складку филлеров заранее обречена на неудачу, т.к. все вышележащие ткани остаются в лучшем случае в неизменном положении, а, следовательно, и никакого омоложения не происходит. В подобной ситуации показано контурное объемное лифтинг-моделирование всей средней зоны лица монофазными, высококонцентрированными, прочно связанными филлерами на основе гиалуроновой кислоты. Ботулинический токсин А на этой стадии гравитационного птоза нужно применять крайне осторожно, особенно не следует спешить устранять им «гусиные лапки, дабы не спровоцировать еще большее «сползание» скуловой «подушки», тем самым усиливая глубину носослезной борозды и еще больше расслабляя нижнюю порцию круговой мышцы глаза, что, в свою очередь, приведет к перемещению горизонтальных морщин нижнего века в сторону носа и расположению их в косом направлении. Также, ни в коем случае нельзя блокировать «нависшую переносицу» Диспортом или Ботоксом. В противном случае мы рискуем, кроме утяжеления межбровной зоны, получить в результате своих манипуляций расширенную спинку носа с косо нависающими складками кожи внутренней части верхних век. Для достижения визуального эффекта выравнивания и поднятия переносицы гораздо успешнее можно использовать контурную пластику той же гиалуроновой кислотой. Самый предсказуемый результат может дать, конечно же, только хирургический фронто-темпоральный лифтинг.

— Значительное опущение наружных углов рта с заметным углублением губо-подбородочных складок, что, несомненно, придает лицу достаточно унылый вид.

— Явно видимое нарушение непрерывности линии и плавности контура нижней челюсти (так называемые «бульдожьи щечки»). Они часто становятся логическим продолжением выраженных губо-подбородочных складок и нередко сопровождаются вертикальными тяжами кожи, располагающимися на шее. При достаточно хорошем тонусе кожи и не до конца ослабленной ПМФС (поверхностной мышечно-фасциальной системе) выше упомянутые складки и тяжи можно успешно корректировать, комбинируя ботулотоксин А и контурную пластику гиалуроновыми филлерами, но в более «запущенных» случаях без хирургической коррекции не обойтись. Главное — не ошибиться при анализе всех деталей лица во время ПЕРВОЙ консультации.

— Снижение тонуса мягких тканей шейно-подбородочной зоны вследствие расхождения платизмы по саггитальной линии, что очень часто ошибочно оценивается пациентами как лишний подбородочный «жирок». В этом случае показана только платизмопластика, но никак не липосакция. И горе тем хирургам, которые пошли на поводу у шибко грамотных клиентов.

Все вышеперечисленное «безобразие» в средней, нижней зоне лица и на шее не проявляется до той поры, пока его удерживает поверхностная мышечно-фасциальная система (ПМФС или по-заморскому — SMAS), которая берет свое начало на уровне дуг скуловых костей и распространяется аж на зону декольте. В процессе своего старения она не сразу и не везде дает слабину, но предугадать заранее в каком месте это произойдет и когда — не стоит даже пытаться, т.к. этот процесс, во-первых, контролирует индивидуальная для каждого генетическая программа старения, а, во-вторых, оказывают большое влияние вышеназванные внутренние и внешние причины наступающих немощей. Отсюда следует логический вывод: каждое лицо подобно отпечаткам пальцев, упустил мелкую деталь — совершил грубую ошибку.

III степень гравитационного птоза (возрастная категория от 50 лет и старше):

— В этом случае, кроме усиления признаков гравитационного птоза мягких тканей наступают видимые инволютивные изменения, которые проявляются заметным истончением кожи, красной каймы губ, образованием глубоких борозд, заломов и морщин, плавным изменением пропорций лицевого черепа. К сожалению, а может и к счастью, в этой ситуации нет места для мелкого салонного дизайна. При взаимопонимании доктора и пациента в силу вступает ее величество хирургия. Зато в послеоперационном периоде при удачно выполненной операции, (а при неудачной — тем более) для выполнения всякого рода коррекций и дополнений работы — непочатый край.

Наверное, каждому специалисту эстетической отрасли следует знать очень простые, но важные вещи: хирургическое вмешательство может подтянуть то, что опустилось; убрать то, чего хватает с избытком и восполнить недостающее. Инъекционные методики и контурная пластика могут на время имитировать подтяжку и омоложение лица, разгладить мелкие морщины и воссоздать объемы, если гравитационный птоз мягких тканей не достиг 3-й степени и отсутствуют грубые изменения текстуры кожи. Саму же кожу при наличии глубокой инволюции дермы (борозды, заломы, крупные морщины) может поправить только шлифовка (пилинг), в основном срединная или глубокая, выполняемая под наркозом. Ни одна подтяжка лица без пилинга морщин устранить не может. Попытки заполнения борозд и крупных заломов филлерами — не самый лучший выбор врача, т.к. еще больше может подчеркнуть неприглядность измененной текстуры кожи, поднимая ее из глубины наверх.

Заранее хотелось бы оговориться, что все выше сказанное отнюдь не является руководством к действию. Это всего лишь попытка осмысления и систематизации нашего с вами, уважаемые коллеги, как положительного, так и отрицательного опыта в омоложении лица. Извечный вопрос на Руси «ЧТО ДЕЛАТЬ?», чтобы не наступать на одни и те же грабли пока остается открытым.